גיד אכילס

גיד אכילס הוא הגיד החזק בגוף. הכוחות הפועלים על גיד אכילס בזמן ריצה ונחיתה, הם אדירים ומגיעים לרמות של עד פי 9 ממשקל הגוף. אך מבנה הגיד האנושי הוא כזה שאין לו בעיה להתמודד עם סדרי גודל של עומסים אלו כל עוד הם פועלים לאורך הגיד, היינו, מותחים אותו. הבעיה מתחילה עם עומסים אשר פועלים על הגיד בכיוון רוחבי ויוצרים כוח גזירתי עליו. תופעה זו יכולה להתרחש עקב מבנה כף רגל לא ניטרלי (קשת גבוהה – Pes cavus או קשת נמוכה – Pes planus), שליטה שרירית לקויה בעיקר באזור האגן הגורמת לקריסה של הגפה כולה פנימה, ריצה על משטח עם שיפוע צד ושימוש בהנעלה לא מתאימה או שחוקה.

שתי פגיעות נופלות תחת הכותרת של דלקת בגיד אכילס. הראשונה היא דלקת חריפה של הגיד Achilles tendonitis ואילו השניה היא שנויים כרוניים בגיד Achilles tendinosis. האחרון מוכר לנו בשם המטעה של דלקת כרונית של הגיד.

דלקת חריפה של הגיד (Achilles tendonitis)
איך מזהים דלקת חריפה?
פציעה זו מאופיינת בעליית כאב ומוגבלות מהירה, כאשר האתלט מסוגל להצביע בברור על אימון ספציפי שהחל את הבעיה. נפוץ בעיקר ברצים לא מאומנים אך גם ברצים מאומנים בזמן שנוי של משטח ריצה (תחילת עונת אימוני אצטדיון למשל), אמון אינטנסיבי על משטח רך מאוד (חול עמוק) ואמוני עליות. הכאב יכול להיות ממוקם לאורך כל מקום בגיד, אך נפוץ הוא שהרגישות תהייה כ 2-3 סנטימטר מנקודת היאחזות הגיד בעקב. לעיתים הכאב ממוקד רק בצד הגיד הפנימי או החיצוני.

הספורטאי יתלונן על כאב חד וחזק המגביל בפעילות יום יומית בסיסית כמו הליכה. לעיתים ניתן "לרוץ דרך הכאב" כלומר, עם הריצה הכאב מוקל, ומתגבר מאוד לאחר הפסקת הפעילות. כמו כן יתלונן על נוקשות של הגיד עם הקימה בבוקר. בתנועה של הגיד יש הפקה של רעש חריקה (Squinting-Crepitus).

במקרים רבים הגיד יהיה אדום מאוד ונפוח, תופעות אשר יחד עם הכאב מאפיינות מצב דלקתי(Neurogenic inflmmation).

הטפול המקובל בדלקת חריפה
הטפול במקרים של דלקת חריפה משלב בדרך כלל הורדת עומס (למשך כ 72 שעות – שבועיים) בשלוב עם טפול פיזיקלי ותרופתי. אך תהליך הרפוי עצמו ממשיך ויש להתייחס לגיד כ"פגוע" למשך 4-6 שבועות.

הטפול הפיזיקלי כולל קרח (כ 4-5 פעמים ביום למשך כ 20 דקות), מתן הגבהה חיצונית לעקב (להורדת מתח מהגיד), מתיחות עדינות ותנועתיות עדינה לפיזור הנפיחות. כמו כן יש צורך לאתר את הגורם להיווצרות הדלקת ולהימנע מחזרה עליו. ניתן להוסיף טפול בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות על פי הוראת רופא.

החזרה לפעילות חשוב שתעשה באופן הדרגתי, תוך הדגש על חימום נכון, מתיחות לפני ואחרי פעילות ותוך שימוש בהגבהה לעקב. מקובל כיום להשתמש בטייפינג של הגיד לשינוי העומס עליו טכניקה אותה נתן ללמוד אצל פיזיותרפיסטים וליישם באופן עצמי לאחר מכן. כמו כן ניתן להיעזר בגירויים חשמליים להורדת נפיחות וכאב.

בעבר מקובל היה לקבע את אזור הדלקת בגבס או סד. כיום ידוע כי תהליך זה של אימוביליזציה (קיבוע ללא תנועה) פוגע בחילוף החומרים ובאיכותו של הריפוי. כמו כן אין בדרך כלל מקום במצבים אלו לטפול ניתוחי.

חשוב להדגיש שתי נקודות בהקשר לדלקת חריפה של גיד אכילס:
טפול מהיר ונכון פותר במרבית המקרים את התופעה.
טפול לא נכון עלול לגרום לתופעה להפוך למצב כרוני אשר קשה יותר לטפול.
שימוש ממושך בתרופות אנטי דלקתיות אינו תמים ועלול לגרום לפגיעה במערכות פנימיות כמו הכבד והכליות. לכן אין לקחת טפול מסוג זה ללא התוויית רופא.
מומלץ להיעזר בפיזיותרפיסט במהלך הטפול וזאת בעיקר להכוונה ואיתור של ליקויים ביומכניים אשר תרמו להיווצרות הפתולוגיה.

שינויים ניוונים או "דלקת כרונית" של הגיד (Achilles tendinosis)
מה היא "דלקת כרונית" ?
דלקת כרונית של גיד היא הכל חוץ מדלקת. מבחינה קלינית והיסטולוגית אין כאן את מאפייני הדלקת. הגיד לא אדום או נפוח ואין הימצאות של תאי דלקת. ולכן הטפול במצב זה שונה בתכלית.

בבדיקה מיקרוסקופית של הגיד ניתן לראות פגיעה במבנה שלו. הקשרים הרוחביים בין סיבי הקולגן הבונים אותו נפגעים, סיבי הקולגן מדולדלים בעוביים ובין הסיבים ניתן למצוא מאין תסנינים של רקמה נוזלית ו/או שומנית המחלישה את הגיד (ניתן לזיהוי גם ב Diagnostic Ultra sound וב MRI). שלוב תופעות אלו נקראות שינויים ניוונים של גיד והם המצב האופייני ל"דלקות גידים כרוניות". כמו כן מאפיין את אזור התהליך הניווני המצאות של רשת כלי דם צעירים (Neovascularization) שמטרתן לאפשר הגברת חילוף החומרים בגיד – תהליך קריטי לריפויו. הבעיה היא שמערכת כלי דם זו היא מערכת לא יעילה ואינה עומדת ביעודה.

להבדיל מהדלקת החריפה, המצב הניווני של הגיד הוא תהליך קשה יותר לטפול. משך הטפול המינימלי הוא כ 6-10 שבועות אך למעשה נדרשים חודשים רבים של שיקום על מנת להחזיר את לגיד את מבנהו הנורמלי, להשיב אותו לכוחו המקורי ולחזור לפעילות ספורט מלאה.

הגורמים לשינויים ניוונים של גיד אכילס
תהליך הדגנרציה (ניוון) של הגיד הוא תהליך האופייני להזדקנות הרקמות ולכן שכיחותו עולה עם הגיל. כמו כן נפוץ למצוא תהליך זה כחלק ממיקרו טראומה שמקורה בדרך כלל בליקויים מבניים בהעברת הכוח דרך הגיד (הגברת כוחות גזירתיים). בין גורמי הסיכון ניתן למנות גורמים פנימיים כמו יתר פרונציה של כף הרגל, חולשת שרירי השוק, הגבלת בטווח כפוף מעלה (Flex ) ושליטת אגן לקויה. גורמים חיצוניים בעלי השפעה הם: שינויים ברמת פעילות, הנעלה לא מתאימה, משטחי אימון ותדירות אימונים גבוהה מדי ללא זמן התאוששות מספק. תופעה נוספת אשר מגדילה את שכיחות היווצרות שינויים ניוונים היא פגיעה בזרימת הדם לגיד.

תלונות אופייניות בשינויים ניוונים
הספורטאי בדרך כלל מתלונן על כאב ומוגבלות אשר החלו לאחר אימון מסוים או עליה בעומס אם כי יציין כי קודם לכן הרגיש במשך תקופה ממושכת כאבים לסירוגין באזור הגיד. הכאב ממוקד לאזור הגיד במקרים רבים באזור החיבור שלו לעקב, אך לעיתים גם במקומות אחרים לאורכו.

במצבים קלים הספורטאי יתלונן על כאב חד וחזק בתחילת פעילות, לעיתים ניתן "לרוץ דרך הכאב" כלומר עם המשך הריצה, הכאב מוקל, אך מתגבר מאוד לאחר הפסקת הפעילות. כמו כן מתאפיין בנוקשות וכאב בגיד עם הקימה בבוקר שמוקל לאחר מספר דקות או מקלחת חמה. כאב הבוקר בדרך כלל משמעותי יותר ביום שלאחר אמון חזק. בדרגות קשות יותר הכאב לא יחלוף בזמן פעילות ולעיתים אף יישאר בפעילות יום יומית בסיסיות ובמנוחה.

בבדיקה לעיתים נראה כי מסת השריר מדולדלת יחסית לרגל הבריאה, בתנועה של הגיד יש הפקה של רעש כאלו יש חול בגיד (Crepitus). ובמישוש למעט רגישות ניתן לחוש בהתעבויות (Nodules) באזורים בהם השינויים משמעותיים. טווח התנועה של הקרסול יהיה מוגבל במקרים רבים ותהיה תחושה של מתח בגיד. לעיתים טווח התנועה המוגבל יתבטא במפרקים הצמודים לקרסול ולכן לא יורגש על ידי הספורטאי.

במקרים הנמשכים לאורך שנים ניתן לראות כי יש הבדלים משמעותיים בעובי הגיד.

הטפול המקובל בשינויים ניוונים
המפתח לשיקום מוצלח של מצב זה הוא אבחנה נכונה והתערבות מהירה שנעשית במספר שלבים:

השלב הראשון – הדרכה
של תהליך השיקום במצב זה הוא להסביר למטופל על מצבו וזאת למרות שבשנים האחרונות ההבדל בין הדלקת החריפה והשינויים הניוונים הופך למוכר ומקובל יותר.

השלב השני – הערכה ביומכנית
זה השלב החשוב ביותר בהערכת הספורטאי ולצערנו גם המוזנח ביותר. חשיבותו באיתור הבעיה שגרמה לתהליך. זהו שלב בו נעשית למטופל הערכה סטטית ודינמית (בעמידה, הליכה, ריצה ועוד) בו מעריך המטפל את הכוחות הפועלים על הגפה התחתונה ואשר סביר שהיו בין הגורמים לשחיקת הגיד. מטרת המטפל בשלב זה היא לבנות תוכנית שיקומית שבבסיסה תרגילים לשיפור השליטה השרירית סביב האגן והירך כמו גם שרירים המאזנים את כף הרגל. בנוסף לחיזוק שרירים אלו יש לבחון ליקויים בתנועה שמקורם בחוסר גמישות מצד אחד (לדוגמא של מפרק הירך) או גמישות יתר (גב תחתון, ברך) מצד שני.

במקרה הצורך יש להתייחס בשלב זה לליקויים שמקורם מבני כמו זווית הברך והירך ומנח כף הרגל ולהפנות להתאמת מדרסים ביומכניים או הנעלה מתאימה.

שלב שלישי – תוכנית השיקום
שלב זה הוא השלב העיקרי של תהליך השיקום הגידי והוא מבוסס על תוכנית תרגילים אשר יוצרים העמסה אקסנטרית על רקמת הגיד הפגועה. תוכנית זו הוצגה לראשונה כבר בשנת 1984(Curvine & Stanish) ומבוססת על תרגיל משולב של חיזוק והארכה. את התרגילים יש לבצע פעמיים ביום על פי הפרוטוקול המקובל כאשר יש לעקוב אחרי סולם מאמצים שנבנה באופן פרטני למטופל. תוכנית זו נבדקה במחקר קליני על ידי Alfredson ושותפיו ב 1998 ב15 מטופלים שהיו מועמדים לניתוח של הגיד. מתוך 15 הנבדקים 14 שוקמו באופן מלא ולא נזקקו לניתוח בסופו של השיקום. החוקרים הדגישו עם זאת כי את התהליך יש לעשות תחת מעקב צמוד של פיזיותרפיסט

בשלב זה של העמסה על הגיד ניתן להיעזר במספר כלים שמטרתם היא

1. הורדת עומס מהרקמה. וזאת כפי שתואר במצב של הדלקת החריפה. גם כאן לעיתים ניתן להיעזר בהגבהת עקב (דו צדדית), או בטייפינג.

השימוש בטייפינג נעשה על מנת לשלוט בעומסים גזירתיים בזמן ביצוע התרגילים והטייפ מונח בהתאם להערכת הפיזיותרפיסט ומשתנה בהתאם להערכה הביומכנית.

2. טכניקות שמטרתן שחרור מקומי – או הגמשה נקודתית

3. טכניקות להורדת כאב – גירויים חשמליים ועוד.

שימוש בתרופות אנטי דלקתיות בשלב הכרוני
לא סטרואידליות (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs – NSAID)
קיים ויכוח לגבי משמעות השימוש בטפול תרופתי כמו אנטי דלקתי לא סטרואידלי למיניו. מצד אחד ברור כי מאחר ואין במצב זה תהליך דלקתי הרי אין להם חשיבות באספקט זה. אך ניראה כי בתרופות אלו יש מרכיב המשפר את איכות הרפוי. מרכיב זה אינו ברור דיו בשלב זה ויש צורך במחקר נוסף על מנת להוכיחו.

חשוב לציין כי מאחר ובתרופות אלו יש מרכיב חזק של הורדת כאב הרי יש לנקוט במשנה זהירות בשימוש בהם ולא להגביר את קצב האמונים "על השפעתם". לא נדיר המצב כי לאחר הפסקת לקיחת התרופות הללו קיימת התפרצות של הפתולוגיה.

הזרקות סטרואידים (Cortico steroidal injections)
שימוש בהזרקות הוא החלק ההרואי של רפואת הספורט, ולא אחת אנו קוראים על הספורטאי ה"גיבור" שעלה לשחק עם זריקה למרות פציעתו. בחלק מהמקרים ההזרקות הם תמימות לחלוטין, אך הזרקה לגיד עם שינויים ניוונים היא גורם סיכון משמעותי במאורעות של קרע גידי. הקורטיזון אומנם מביא לעיתים רבות להקלה משמעותית בכאב, אך הקלה זו היא בדרך כלל זמנית, ומקובל כיום לחשוב שהקורטיזון פוגע בתהליך הרפוי של הקולגן.

ניתוחים
הנם מוצא אחרון במצבים אלו. ויש לפנות אליהם רק לאחר מיצוי הטפול השמרני. אחוזי ההצלחה של ניתוחים אלו נע בין 75-85 אחוז.

חשוב להבין כי הסיבוך העיקרי של שינויים ניוונים של גיד האכילס הוא קרע של הגיד. ל 97 אחוז מהקרעים קדמו תלונות המתאימות למצב שתואר כאן. לכן יש להתייחס לבעיה זו בצורה רצינית ולטפל בה עד שתחלוף.
אבחנה מבדלת
קיימות מספר אבחנות שעלולות לדמות לדלקת בגיד אכילס וביניהן:
Calcaneal bursitis
Posterior impingement
Severs disease
הקרנה של כאב מעמוד שידרה מותני.

כל הערכה של כאב באזור הגיד מחייב שלילה של בעיות אלו.

יובל דוד, פיזיוטראפיסט